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子宫摘除多年后出血(内痔切除术手术记录)

张世龙2021年12月08日 08:42天道酬勤1450

图1:出血控制在肝脏外科的发展中非常重要。

一个

阻断第一肝门(普林格尔法)对减少肝切除术中出血有积极作用。

多年的临床经验证明,普林格尔方法在减少肝切除术中出血量方面是有效的。[7] YXDSL于1988年建立规则性肝切除术(即“陈氏阻断血流入肝不解剖门的方法”),可在不解剖门的情况下,将患肝的血管和胆管预结扎入肝和出肝,达到解剖性肝切除术的目的。[8]陈氏不解剖肝门阻断肝血流法具有减少肿瘤扩散、减少血流动力学影响、方法简单、时间快、减少肝切除术中出血等优点。(图2)

图2:陈氏不解剖肝门阻断肝血流法的应用有助于减少术中出血,改善患者预后。

2007年,该团队发布了一项为期18年的研究,结果显示,在630例接受左肝切除术并应用陈氏法的肿瘤患者中,平均失血量为110250ml,无患者需要输血,中位总手术时间为7735分钟,术后无胆漏和肝衰竭发生,术后30天内死亡率为零,表明该技术在左肝切除术中是安全可行的,可有效减少出血。[9]研究小组进一步将陈的方法应用于右肝切除术。研究结果表明,陈氏法组的失血量(430vs580mL,P=0.001)和输血量(300vs520mL,P0.001)明显低于直接结扎肝流入、流出血管组。[10]东京大学肝脏外科系主任、A-PHPBA秘书长大研教授曾表示,这种方法“安全、快速,术中出血少”。(图3)

图3:大研教授对陈方法的评价

2

全肝血流阻断可解决肝静脉和下腔静脉破裂出血问题。

虽然有积极的临床效果,但普林格尔法治疗肝静脉和下腔静脉破裂出血无效,),全肝血流阻断法(即“陈氏简易全肝血流阻断法”,第一肝门加肝下阻断)可以解决这个问题(图4)。该团队在2006年发表的一项研究显示,在接受肝切除术的118名患者中,与直接结扎患侧肝流入和流出血管的组相比,全肝血流阻断组术中出血量较低(750365 vs 350210ml,P=0.046)。[11]

图4:陈氏简易全肝血流阻断法通过阻断第一肝门加上肝下IVC减少术中出血。

此外,该方法可有效降低肝切除术中患者中心静脉压(CVP)水平对出血的影响。一项随机对照研究包括2008年1月至2010年9月接受肝切除术的192名患者。结果表明,与未阻断肝下IVC的低中心静脉压组相比,增加肝下IVC阻断量(243vs372mL,P0 001)可有效减少肝切除术中的失血量,患者肝功能恢复较快,肾功能损害和血流动力学变化较小。[12]另一项研究表明,当CVP升高且不能通过药物和液体管理减少时,该方法也可以减少肝切除术中的出血。[13]

术中出血患者的围手术期

注意血清白蛋白水平的变化。

肝切除术中失血和肝切除术本身可能导致血清白蛋白水平下降,肝切除术的围手术期处理与术后并发症的发生密切相关。[3]

在中国,肝切除术的主要适应症是原发性肝癌,大多数患者伴有肝硬化。

肝功能较差。血清白蛋白几乎完全在肝脏内合成,接受肝切除术时,尤其对已有肝功能损害患者来说,可能严重影响血清白蛋白的合成,导致术后严重的低蛋白血症并诱发一系列严重并发症。[3]

此外,肝切除术中失血也会导致患者血容量减少、血清白蛋白水平降低,[3]而输注白蛋白在扩充血容量方面具有优势。《2013年范德比尔大学医学中心多学科外科重症监护白蛋白管理指南》指出,肝切除术后使用白蛋白有助于维持有效循环容量。[14]《2017年斯坦福医疗保健静脉输注白蛋白指南》指出,肝切除术后,如果患者血清白蛋白水平低于2.5g/dL且单用晶体液不能维持适当血容量,应用白蛋白可能有效。[15]有研究表明,对于肝切除术后患者,输注高浓度(20%-25%)白蛋白的扩容效果相当于输注4-5倍的输注量,而且与其他胶体相比,白蛋白不具肾毒性。[16]

另外,《肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)》建议,对于具有肝硬化、门静脉高压症等基础病变的患者,肝切除术后可以应用多种方式预防和治疗腹腔积液,包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素(证据等级:中,推荐等级: 强烈推荐)。[17]《肝切除术围手术期管理专家共识(2017版)》建议,肝切除术围术期使用人血白蛋白可有效防治术后低蛋白血症,有利于患者康复(III、B)。[3]

参考文献:

[1] Robert J. Aragon, Naveenraj L. Solomon. Techniques of hepatic resection. J Gastrointest Oncol 2012;3:28-40

[2]hsdjd J. Hughes, Stephen McNally, Stephen J. Wigmore. Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis. HPB 2014, 16, 699–706

[3] 中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 肝切除术围手术期管理专家共识. 中国实用外科杂志 2017年5月 第37 卷 第5期

[4] Noboru Harada, Ken Shirabe, Takashi Maeda, et al. Blood Transfusion is Associated with Recurrence of Hepatocellular Carcinoma After Hepatectomy in Child-Pugh Class A Patients. World Journal of Surgery, 39(4), 1044-1051

[5] Mohamed Abdel-Wahab, Tarek Salah El-Husseiny, Ehab El Hanafy, et al. Prognostic factors affecting survival and recurrence after hepatic resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver. Langenbecks Arch Surg (2010) 395:625-632

[6] Steven C. Katz, Jinru Shia, MD, Kui Hin Liau, et al. Operative blood loss independently predicts recurrence and survival after resection of hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery, Volume 249, Number 4, April 2009

[7] yxdxl,裘法祖,耍酷的诺言,等. 肝切除术中大出血的原因及防治. 中华外科杂志2003年 3月第41卷第3期

[8] yxdxl,耍酷的诺言,裘法祖. 不解剖肝门预结扎病侧肝脏入肝和出肝血管的肝切除术. 中华外科杂志2000年 5月第38卷第5期

[9] Xiao Ping Chen & Fa Zu Qiu. A simple technique ligating the corresponding inflow and outflow vessels during anatomical left hepatectomy. Langenbecks Arch Surg (2008) 393:227–230

[10] Xiao-Ping Chen, Zhi-Wei Zhang, Zhi-Yong Huang, et al. Alternative management of anatomical right hemihepatectomy using ligation of inflow and outflow vessels without hilus dissection. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) 663–668

[11] Xiao-ping Chen, Zhi-wei Zhang, Bi-xiang Zhang, et al. Modified technique of hepatic vascular exclusion: effect on blood loss during complex mesohepatectomy in hepatocellular carcinoma patients with cirrhosis. Langenbecks Arch Surg (2006) 391: 209-215

[12] P. Zhu, W.-Y. Lau, Y.-F. Chen, et al. Randomized clinical trial comparing infrahepatic inferior vena cava clamping with low central venous pressure in complex liver resections involving the Pringle manoeuvre. British Journal of Surgery 2012; 99: 781–788

[13] Takehito Otsubo, Ken Takasaki, Masakazu Yamamoto, et al. Bleeding during hepatectomy can be reduced by clamping the inferior vena cava below the liver. Surgery. Volume 135, Issue 1, January 2004, Pages 67-73

[14] VUMC Multidisciplinary Surgical Critical Care Service Guidelines for Albumin Administration

[15] Guidelines for Intravenous Albumin Administration at Stanford Health Care

[16] Osamu Yoshino, Marcos Vinicius Perini, Christopher Christophi, et al. Perioperative fluid management in major hepatic resection: an integrative review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,Vol 16,No 5 October 15,2017

[17] 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版). 临床肝胆病杂志2017 年10 月第33 卷第10 期

来源:医学界外科频道

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